Στοιχεία επικοινωνίας

Ονοματεπώνυμο:

Ημερομηνία γέννησης:

Πόλη διαμονής:

Τηλέφωνο επικοινωνίας:

Προτιμώμενος τρόπος επικοινωνίας: α) τηλέφωνοβ) μήνυμα (κινητό, Viber, Instagram, Messenger)γ) mail

Πληροφορίες εύρεσης

Από πού με βρήκες: α) πρόταση/σύστασηβ) Instagramγ) Facebookδ) Siteε) Google (αναζήτηση, χάρτες)στ) ομιλία, σεμινάριοζ) άλλο

Αν επέλεξες πρόταση/σύσταση, ποιο άτομο σε σύστησε:

Στοιχεία φροντίδας

Αυτή η Φροντίδα είναι για: α) εμέναβ) έφηβο-έφηβη

Αίτημα για Φροντίδα

Ποιο είναι το αίτημα για Φροντίδα, ο λόγος που σε φέρνει εδώ για Ψυχοθεραπεία:

α) ρύθμιση Άγχουςβ) Αθλητική Ψυχολογίαγ) Ψυχολογία και Διατροφή (συναισθηματικό φαγητό)δ) Διατροφικές διαταραχές, εικόνα σώματοςε) θέματα Σχέσεωνστ) θέματα Αυτοεκτίμησης, Ταυτότητας, Εικόνας Εαυτούζ) Τραύμαη) διαχείριση Κρίσεωνθ) Επαγγελματικά, Σπουδέςι) Προσωπική ανάπτυξηκ) κάποιο άλλο θέμα

Ιστορικό Ψυχοθεραπείας

Έχεις κάνει ξανά Ψυχοθεραπεία; α) Ναιβ) Όχι

Αν ναι πότε, για ποιο λόγο και για πόσο χρονικό διάστημα;

Λαμβάνεις φαρμακευτική αγωγή αυτή την περίοδο; α) Ναιβ) Όχι

Τρόπος Φροντίδας

Προτιμάς τη Φροντίδα: α) από κοντά/διά ζώσηςβ) διαδικτυακά (online)γ) και τα δυο

Διαθεσιμότητα

Μπορείς να επιλέξεις ώρες που σε εξυπηρετούν: α) 8.30 – 10.30β) 10.30 - 12.30γ) 2.30 - 4.30δ) 4.30 – 6.30ε) 6.30 – 8στ) οποιαδήποτε μέρα και ώραζ) έχω κυλιόμενο ωράριο, αλλάζει ανά βδομάδαη) άλλο

Επιπλέον πληροφορίες

Θέλεις να συμπληρώσεις κάτι άλλο που θα είναι χρήσιμο;

Επιθυμώ να επικοινωνήσετε μαζί μου και να ενημερωθώ για περαιτέρω πληροφορίες